Psychotraumatisme

D'après Luise Reddeman (2016, p15), "...derrière de nombreuses maladies psychiques et psychosomatiques , en particulier les troubles de la personnalité borderline mais aussi les toxicomanies, les troubles du comportement alimentaire, les automutilations, les troubles somatiques, et les troubles anxieux se cachent des expériences traumatiques comme cause ou cause concomitante." De même, Debray (2006) fait l'hypothèse que la pathologie borderline serait une forme particulière de syndrome psychotraumatique. Une crise d'anxiété peut ainsi être vue sous forme de schémas moteurs accompagnés d’émotions intenses, comme si les dangers du passé étaient toujours présents.

Ces dernières années est apparue l'idée que nombres de  troubles dits psychotiques constituent une réponse particulière à des expériences de stress intense et précoce, et souvent chronique. Pouvoir faire une évaluation des antécédents de traumas de façon systématique ou lier des processus dissociatifs visibles à des expériences traumatiques possibles précocement permet un repérage très utile au soin ultérieur.

L'Etat de Stress Post-Traumatique (ou Trouble Stress Post-Traumatique dans le DSM) , anciennement névrose traumatique, est caractérisé classiquement par un événement traumatogène exceptionnel, violent qui a été reçu par la personne comme une rencontre réelle avec la mort ou une menace pour son intégrité physique avec un sentiment d'effroi, d'impuissance, d'horreur, de non-sens. On peut élargir la rencontre avec la mort à  une menace brusque d'anéantissement, "de n'être rien", plus que "le vide" (Lénès, 2019). C'est en quelque sorte un état de non-être. bien au delà du mal-être, caractérisé part l'absence d'émotions, de sensations, de pensées. 

Après un temps de latence plus ou moins long l'ESPT est caractérisé par un syndrome de répétition se manifestant par des souvenirs forcés, des reviviscences hallucinatoires, des cauchemars de répétition, des crises émotives, des conduites de répétition, des ruminations mentales, des sursauts et tics. Par exemple, Ferenczi décrit le tic traumatique comme "la reproduction brute , permanente et paroxystique, de l'attitude qu'avait le sujet au moment précis du traumatisme". C'est aussi la perte de la capacité à mettre en récit des souvenirs douloureux.

On observe également une altération de la personnalité avec un état d'alerte, des sursauts à tout stimulus, une résistance à l'endormissement, des réveils fréquents, une réduction d'intérêt, une impression d'avenir bouché, une impression de détachement du monde, un sentiment de détachement d'autrui. A noter en plus de la peur, la honte et le dégoût  ce qui  entraîne l'évitement de situations diverses évoquant le contexte du trauma. 

Pour Pierre Janet  ce qui caractérise la névrose traumatique , c'est ce qu'il appelle "l'idée fixe", matériel  brut subconscient et  sensoriel pouvant parasiter le conscient  avec des images, reviviscences, gestes qualifiés d'automatique. Pour Janet, cette dissociation serait une fragmentation de l'esprit consécutif  au traumatisme. Pour lui, il est important de pouvoir traiter en trois phases, d'abord (1) sécuriser, stabiliser et augmenter la capacité intégrative, puis (2) guider vers une synthèse c'est à dire traiter par exposition graduelle, la modification et l'intégration des réminiscences traumatiques jusqu'à leur dissolution, enfin (3) permettre  l' intégration consciente et narrative de l'événement traumatique, la réintégration de la personnalité et la réhabilitation.

Babette Rothschild (2021) souligne l'importance des trois phases de Janet. Selon elle, ll convient en effet de ne pas oublier la phase 1 qui est essentielle pour bien stabiliser et sécuriser  la personne avant de procéder vers la phase 2 d'intégration neuro-émotionnelle qui expose celle-ci à ses réminiscences traumatiques. Martine Nisse ajoute une étape et considère qu'en cas d'agression un préalable à la thérapie est le dépôt de plainte contre l'agresseur permettant l'intervention de la justice. 

 Avant d'aborder le traumatisme, la partie coincée dans le passé et celle observante dans le  présent doivent être réconciliées. La partie bloquée contaminée par la détresse, mais qui est celle qui ressent, peut être entendue et reconnue avec tact. Gauthier (2008) parle de partie abuseur des victimes "dirigée à leur insu tantôt contre les autres tantôt contre elles-mêmes". Des pollutions psychiques ont été inscrites par l'action délétère des autres et qui ne leur appartiennent pas. Ces pollutions risquent de se mélanger aux ressentis et sensations des victimes qui n'arrivent plus à les identifier comme leur étant étrangères. Elle ajoute que "plus la personne aura appris à bloquer son système émotionnel et donc son ressenti psychique, plus la symptomatologie deviendra physique ou comportementale".  Les symptômes peuvent refléter une intense culpabilité, la minimalisation de la gravité des traumatismes subis,  une identification à l'agresseur, des comportements de provocation sexuelle ou à la violence qui exposent à un nouveau danger (Gauthier, 2008).  

Judith Herman (1992) distingue le TSPT trauma dit simple (événement unique avec début et fin) du trauma complexe caractérisé par une exposition longue et répétée à une menace d'anéantissement et s'exprimant par une grande dérégulation émotionnelle (colère, sentiment de vide, auto-agressions), un grand contrôle, une rigidité, l'impossibilité de faire sens de ces expériences passées, des incohérences, un comportement avec impulsivité, des prises de risque, addictions,  une identité fragmentée, une dépendance affective, des troubles somatiques, des difficultés à être en relation avec les autres ou même des relations avec des personnes toxiques. S'y ajoute des croyances dévalorisantes de soi accompagnées de sentiments de honte, de culpabilité, d'échec.  Le TSPTC (complexe) se distingue par des perturbations de la régulation des émotions et du concept de soi et des comportements d'anticipation et de gestion des représailles liés à la peur chronique (Gruev-Vintila, 2023). Terr (1994) parle de trauma de type 2, la personne ayant expérimenté alors des situations traumatogènes répétées, l'exposant constamment à une menace intentionnelle d'un autre être humain. Pour ces personnes ressentir est alors dangereux.

Cependant pour le Dr Megglé,  la notion de « traumatismes complexes » aurait été surtout élaborée pour expliquer les échecs thérapeutiques, car Il n’y aurait pas de traumatisme complexe ; il est là ou il n’est pas là, intense ou modéré, avec des complications ou non, facile à diagnostiquer ou non. Le traumatisme est toujours simple, seuls les thérapeutes pourraient être complexes selon lui.

A l'expérience traumatique peut ainsi s'ajouter le fait que le traumatisme continue par un processus traumatique, comme des tentatives échouées où le passé et le présent sont en fusion.

Brassine et Tonglet (2022) parlent d'"équivalents traumatiques" qui conduisent leurs victimes à développer un état de stress post-traumatique (cas de harcèlement scolaire, de violences comportementales subies pendant des années, d'exposition aux violents conflits parentaux, de l'enfant négligé, rejeté ou quasi-abandonné...). Il ajoute à cela le concept de "protections dissociatives" phénomènes hypnotiques  qui ont été utiles lors du trauma initial à protéger la personne : anesthésie physique, anesthésie émotionnelle, catalepsie, dissociation, dépersonnalisation, déréalisation, hébétude, amnésie, phénomènes psychosomatiques... Le thérapeute encourage à s'entrainer à identifier et à utiliser ces phénomènes pour mieux les maîtriser.

Il existe ainsi la notion de trouble développemental traumatique élaboré par Van der Kolk (2008) qui insiste sur une exposition précoce à un environnement bio-psycho-social délétère : atmosphère toxique, ruptures attachementales, sentiment d'abandon combiné à un sens de la loyauté familiale, impossibilité d'agir sur son environnement, subjugation au lien familial, figures d'attachement absentes, dysfonctionnelles et paradoxales  C'est en quelque sorte un trouble "appris" à force de grandir dans la peur et la menace. Pour Heller & LaPierre (2012)  si le  "Shock Trauma"  est reconnu à travers le diagnostic du Stress Post-traumatique le Trauma Développemental peut être lui masqué par des comorbidités multiples et n'est pas toujours bien repéré. La dynamique du Trauma développemental est différente en particulier si la répétition commence précocement et que l'élément relationnel du trauma est constitué par des liens humains délétères, malveillants intentionnellement ou négligents. En particulier quand la menace est chronique pour la personne, sans résolution possible comme c'est le cas des familles maltraitantes ou violentes, l'organisme entier se met en mode défensive et le système nerveux est bloqué dans une réponse de vigilance (système parasympathique hyperactivé) avec comme seule alternative radicale de se mettre parfois en hypo activation ("freeze response").

Le thérapeute aide la personne à se centrer sur le présent et le futur. La thérapie c'est aussi laisser advenir et éclore dans le présent et l'avenir les talents, les sensibilités, les émotions, les sensations, les affirmations nouvelles, faire revivre la vie intérieure passe par l'art, la peinture, le dessin, la sculpture, la danse, le yoga, le Qigong, le breema, la méthode Rosen, le feldenkrais, le massage, le chant, la poésie, la marche, les respirations, les amitiés...Il s'agit d'expérimenter en connexion selon 5 dimensions reliées: comportementale, émotionnelle, sensorielle et de la pensée conative. A cela s'ajoute la dimension du sens par la construction d'un narratif cohérent. Levine envisage les 5 dimensions suivantes : sensations, imagerie, comportement, affect, sens (en anglais SIBAM).

La thérapie est un espace où, en principe, la personne peut être écoutée sans jugement, peut donc se sentir comprise et acceptée inconditionnellement. Il est important pour les personnes avec trauma développemental,  et qui n'ont peut-être jamais expérimenté une relation d'aide, d'évaluer si le thérapeute est bien capable et préparé à entendre l'impensable. Cette évaluation se fait souvent en lisant le langage analogique du thérapeute, le seul important dans leur réalité.  La relation de confiance totale entre ce thérapeute et la personne permettra dans un premier temps d'apaiser les symptômes les plus criants, de redonner le sens du contrôle, de se débarrasser d'une honte qui appartient à d'autres. La quête de justice est souvent impérative, même si cela nécessite un temps long et pénible et aussi un accompagnement. Elle permet de réintroduire de la Loi là où cela a trop fait défaut. Puis après cette stabilisation initiale, viendra le moment de travailler les mémoires traumatiques en lien avec le passé. 

Aborder les traumas n'a pas pour objectif de les revivre mais plutôt d'aborder avec un tact thérapeutique la capacité à les revivre. Pour beaucoup il s'agirait de les déposer, pour certains de les déverser une fois pour toutes sans y revenir. Mais les aborder avec tact permettra ultimement à la personne de se réapproprier son histoire et d'intégrer ce qu'il y a de plus difficile. L'approche se fait très progressivement par "titrage", en observant à distance avec le soutien du thérapeute. Ce serait l'attention duelle et l'oscillation entre le passé et le présent qui faciliterait le retraitement, ce que Levine (2010) appelle la pendulation. Rothschild (2021) considère en effet que développer l'attention duelle (intéroceptive et extéroceptive) est primordial.  Ecker (2015) attribue l'efficacité de  techniques comme l'EMDR, l'IMO, le tapping, les SBA, le comptage progressif, l'IFS, les Etats du Moi, etc, à un partage entre attention sensorielle dans le présent et effleurage du matériel traumatique du passé (double focus). 

Levine s'est basé sur le modèle éthologique évolutionniste darwinien des trois types de réponses à une menace (Négociation, Fuite et Attaque, Figement) enrichi par les modèles de Cannon et Porges sur le fonctionnement du Système Nerveux Autonome. Ainsi il se fonde sur la compréhension éthologique des réponses psychophysiologiques des animaux (humains inclus) à des menaces envahissantes de danger et au choc qui peut s'ensuivre (Phillips & Frederick, 2001). Il existerait des mécanismes naturels de défense qui lorsqu'ils sont bloqués  ou contrariés chez les humains peuvent être activés afin de résoudre un schéma de réponse inachevé.  Les symptômes du traumatisme chez l’homme seraient dus à une réaction physiologique de figement (Freeze Response) de l’organisme tout entier (corps / émotion / esprit) qui se prolonge au-delà d'une  période dite "utile".

Le travail se fait à travers des exercices expérientiels. A tout moment la personne peut dire au thérapeute "stop" ou "appuyer sur le frein". Dans tous les cas, le thérapeute procèdera lentement après s'être assuré que la personne se sent en sécurité. La régulation émotionnelle et le contrôle de l’hyperactivation / hypoactivation se fait par des exercices d'activation de conscience . Il a toujours en tête un juste équilibre exposition / protection. Il peut aussi être proposé parfois à la personne d'agir en imagination en faisant par exemple le mouvement qui n'a pas pu être complété à l'époque. La rage peut aussi être exprimée en imaginaire.  Une distanciation peut être proposée, par exemple, un observateur imaginaire qui va pouvoir rapporter à la personne ce qu'il voit de la scène traumatique évitant ainsi une exposition trop directe. Martine Nisse (2005) propose la recherche de surnoms pour l'agresseur. On peut aussi utiliser une échelle (type SUD, Wolpe, 1969) pour indiquer de 0 à 10  le ressenti subjectif du stress. à un moment précis (début, intermédiaire, fin).  On utilise aussi un  questionnaire le PCL-5 pour évaluer la persistance des symptômes.

D'après Fanny Nussbaum (2022), on remédie au Stress Post Traumatique en s'exposant progressivement aux stimulations anxiogènes en favorisant une autre façon de voir ce qui est arrivé.

La Thérapie d'Exposition Prolongée (TEP), d'Edna Foa (Rothbaum, Foa, & al. 2019) traite à la fois par visualisation et activation émotionnelle de l'épisode traumatique passé ce qui prouve bien à la personne qu'il y survit dans le présent  et aussi par exposition in-vivo dans son quotidien.

Ultimement, si la personne arrive à vivre dans le présent une  expérience émotionnelle infirmant l'empreinte sémantique générée dans le passé, une mise à jour de son modèle de la réalité se fera et il y aura alors un changement véritablement transformateur. D'après Ecker (2020), la symptomatologie post-traumatique cesserait quand les schémas sous-jacents en mémoire sémantique seraient infirmés, ces schémas fonctionnant indépendamment de la  mémoire épisodique des expériences traumatiques.

La croissance post-traumatique d'une personne ayant traversé le trauma pourrait créer aussi un effet positif de renforcement  et d'expression de soi (Tedeschi & Calhoun,1996) : un état d'esprit plus ouvert aux nouvelles possibilités, de meilleures relations interpersonnelles, une meilleure appréciation de la vie, une plus grande force intérieure et un changement spirituel.

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